Taloudelliset perustelut välttämättömiä terveydenhuollon valinnoissa, sanoo Martti Kekomäki uutuuskirjassaan

Emeritusprofessori Martti Kekomäki kertoo uutuuskirjassaan Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin, mikä nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä vaatii korjausta. Olennaista on taloudellisten tekijöiden parempi hallitseminen. Kekomäki tarjoaa ratkaisuiksi mm. ennaltaehkäisyyn panostamista, palveluintegraatiota ja väestötason kapitaatiorahoitusta sekä epätasa-arvoa ylläpitävien rakenteiden purkamista.

Suomen hyvinvointijärjestelmä on historiansa suurimman murroksen kynnyksellä: Väestön ikärakenne muuttuu ja lääketieteellistä tukea tarvitsevien määrä lisääntyy. Samaan aikaan Suomen taloudelliset mahdollisuudet lisätä palveluiden tarjontaa heikkenevät. Kehittyvä terveydenhuollon teknologia luo jatkuvasti uusia mahdollisuuksia sairauden määrittelyyn ja hoitamiseen. Kustannukset kasvavat. Martti Kekomäki esittää uutuuskirjassaan nykyjärjestelmän heikkoudet ja vahvuudet sekä tarjoaa eettisesti ja taloudellisesti kestäviä ratkaisuja ongelmien korjaamiseksi ja toimivan järjestelmän rakentamiseksi.

Painopisteeksi ennaltaehkäisy

On arvioitu, että yli puolet terveydenhuollon menoista joudutaan käyttämään vaivoihin, jotka ovat syntyneet haitallisten elintapojen seurauksena. Hyvinvointisektorin painopiste tulisikin olla ennaltaehkäisyssä ja terveyden edistämisessä. On hyvä ymmärtää, että terveys syntyy pääosin varsinaisen terveyssektorin ulkopuolella: mm. työn tarjoaminen, koulutus ja perheiden tukeminen synnyttävät hyvinvointia.

– Lähtien lastenneuvolan henkilökunnasta voimavaroja ei pidä säästellä, sillä jokaisen syrjäytyneen nuoren yhteiskunnalliset elinkaarikustannukset kohoavat satoihin tuhansiin euroihin. Jo muutaman ihmisen syrjäytymiskehityksen katkaiseminen peittäisi yhden ammattihenkilön elinikäiset palkkakulut, Kekomäki sanoo.

Hänen mielestään on huolestuttavaa, että vaikka Suomen julkinen hyvinvointijärjestelmä on monitasoisessa poliittisessa ohjauksessa, terveyden edistäminen ei herätä kovin suurta innostusta poliittisissa päättäjissä. Preventiiviset toimet jäävät Kekomäen mukaan iskulauseiden tasolle.

Kustannusten hallinnan kulmakivet: palveluintegraatio ja väestötasoinen kapitaatiorahoitus

Palveluintegraatio perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä sosiaalisektorin ja perusterveydenhuollon välillä yhden palveluluukun periaatteen mukaan järjestettynä on merkittävä terveydenhuollon kokonaiskustannusten hallinnan keino.

– Sosiaali- ja terveyssektorin yhteinen tavoite on yksilön paremman pärjäämisen tavoite ja sen takia niitä voidaan pitää monessa tapauksessa toistensa vaihtoehtokustannuksina. Se kymmenesosa väestöstä, joka tarvitsee paljon niin terveys- kuin sosiaalisektorin palveluita, sitoo neljä viidesosaa kaikista hyvinvointiin kohdistettavista kustannuksista. Integraation tarjoamat mahdollisuudet ovat siten kiistattomia, Kekomäki toteaa.

Perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa ei tulisi nähdä erillisinä eikä varsinkaan vastakkaisina toimijoina. Hoito kannattaa toteuttaa siellä, missä se sitoo vähiten voimavaroja.

 – Onnistumisen edellytyksenä on, että rahoitus on järjestetty koko prosessissa samalla periaatteella eikä avaintuottajien ansaintalogiikka muutu kesken ketjun. Tämä ehkäisee vastuun siirtelyä systeemin sisällä. 

Kekomäki tarjoaa ratkaisuksi väestötason kapitaatiorahoitusta, jossa maksaja ottaa kantaakseen vakuutustapahtumien synnyttämän taloudellisen riskin päälukuun perustuvalla kokonaissummalla. Rahoitusmalli kannustaisi järjestäjää myös preventiivisiin keinoihin.

Työterveyshuollon hoidon epätasa-arvoistava vaikutus

Kekomäki arvostelee nykyistä kahden kaistan palvelujärjestelmää, joka on syntynyt työterveyshuollon kautta jaettavien hoidollisten palveluiden kautta. Tämä aiheuttaa sen, että terveimmällä väestönosalla eli työssäkäyvillä on eri portti hoitopalveluihin kuin muulla väestöllä. Tämä näkyy terveyden epätasa-arvoisena jakautumisena eri tuloluokkien välillä.

– Vaikka erilaisuus työssäkäyvien ja työelämän ulkopuolella olevien välillä koskee suurimmalta osin vain peruspalveluita, näkyy kansalaisten jakautuminen kahteen eriarvoiseen joukkoon myös erikoissairaanhoidossa. Suhteelliset erot esimerkiksi sydämen ohitusleikkauksissa ovat tuloluokkien ääripäiden välillä kaksinkertaiset. OECD on huomauttanut Suomea tästä epätasa-arvoisesta palvelujärjestelmästä toistuvasti. Systeemillä on kuitenkin työmarkkinajärjestöjen ja poliitikkojen vankka tuki, Kekomäki huomauttaa.

Priorisointi on välttämätöntä eettisistä ja taloudellisista syistä

Terveydenhuollon käyttökohteita on enemmän kuin mihin koskaan voimme sen voimavaroja käyttää. Tämä niukkuus pakottaa meidät valitsemaan. Kekomäen mukaan ekonominen ajattelu auttaa valitsemaan järkevästi ja perustelemaan valinnat.

– Hoidon todellinen kustannus on se toinen hoito, josta tehdyn valinnan takia on ollut pakko luopua. Lääkärin hoitopäätös on siten aina priorisoiva päätös ja myöskin terveydenhuollon kokonaiskustannusten tärkein ajuri. Hoidon päämääränä tulee olla potilaan pärjäämisen lisääminen. Mikäli potilaalla ei ole ennalta arvioitua kykyä hyötyä hoidosta, se tulee jättää tekemättä ja siirtää voimavarat toisaalle, usein toiselle potilaalle. Muu on yhteisten voimavarojen tuhlausta, Kekomäki muistuttaa.

Päätöksiä tehtäessä on varmistettava, että tehdään oikeita, näyttöön perustuvia toimenpiteitä eettisesti ja kustannustehokkaasti. Kaiken on lähdettävä potilaan tilanteesta ja hänen kuuntelemisestaan. Oman pärjäämisensä määrittelee jokainen itse. Toinen pärjää vaivojensa kanssa, toinen ei.

Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin
Martti Kekomäki
1. painos 2019, 262 sivua, nidottu
ISBN 978-952-360-010-2 (kirja)
Kustantajan suositushinta 57,00 eur

Tutustu kirjaan verkkokaupassa.

Arvostelukappaleet: kirjat@duodecim.fi

Lisätietoja:
emeritusprofessori Martti Kekomäki, martti.kekomaki@fimnet.fi