08.12.2022

Mikä on kaikkein tärkein asia, joka sote-ammattilaisen tulee tietää tyttöjen ja naisten sukuelinten silpomisesta? THL:n erityisasiantuntija Mimmi Koukkulan vastaus tulee viiveettä: ”Se, että asiaan puuttuminen ei ole vapaaehtoista. Jokaisella ammattilaisella on lakisääteinen velvollisuus puuttua, tehdä poliisi-ilmoitus ja lastensuojeluilmoitus. Vastuuta ei tule siirtää eteenpäin ja odottaa, että joku toinen ottaisi sen hoitaakseen.”

Tyttöjen ja naisten sukuelinten silpominen eli FGM (Female Genital Mutilation) on ilmiö, jonka laajuus tunnistetaan Suomessa huonosti. Suomessa arvioidaan olevan 10 000 silpomisen läpikäynyttä tyttöä ja naista. Silpomisen riskissä on noin 650–3080 tyttöä. Yleisin silpomisikä on 0–15 vuotta. Silpomisesta ei tiedetä olevan mitään hyötyä, mutta haitat ovat hyvin dokumentoituja: kroonisia tulehduksia, synnytyskomplikaatioita, virtsaamisvaikeuksia, kipuja, hedelmättömyyttä, psyykkisiä ja seksuaalielämän ongelmia, traumaperäisiä häiriöitä ja pelkotiloja.

Koukkula on koulutukseltaan kätilö ja terveystieteiden maisteri. Hän työskentelee THL:lla päävastuualueenaan tyttöjen ja naisten silpomisen vastainen työ. Yksi keino silpomisen vastaisessa työssä on tiedon ja toimintaohjeiden levittäminen mahdollisimman monialaisesti ja laajalle.

”Tietoa tarvitaan kaikkialla, missä tavataan ihmisiä maista, joissa harjoitetaan silpomisperinnettä. Terveydenhuollon ohjeistaminen on tärkeää, mutta toimintamalleja tarvitaan myös lastensuojelussa, sosiaalipalveluissa ja poliisissa. Heikoimmin ohjeistettuja ovat tällä hetkellä varhaiskasvatuspalvelut, koulut ja ammatilliset oppilaitokset”, Koukkula kertoo.

Rikos on yritettävä estää

Suomen rikoslain perusteella FGM tulkitaan pahoinpitelyksi tai törkeäksi pahoinpitelyksi, josta voi seurata maksimissaan kymmenen vuoden vankeusrangaistus. Teko on yhtä lailla rangaistava, jos Suomessa asuva lapsi viedään silvottavaksi Suomen ulkopuolelle. Toistaiseksi Suomessa ei ole annettu yhtään tuomiota silpomisesta. Silpomista kuitenkin epäillään tapahtuvan.

Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Kätilöliiton vuonna 2017 tekemässä kannanotossa todettiin, että silpomiseen liittyvien lakien noudattaminen ei toteudu, eikä ilmiötä tunnisteta riittävän hyvin rikoslain piiriin kuuluvaksi. Kannanoton mukaan tietoa siitä, että silpominen on rikos ja sen estäminen on lakisääteinen velvollisuus, tulisi lisätä varsinkin terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa. Silpominen tulisi ottaa puheeksi neuvolakäynneillä, ja raskaana olevat, silpomisen läpikäyneet naiset tulisi lähettää matalalla kynnyksellä erikoissairaanhoidon arvioon avausleikkauksen ja synnytyksen suunnittelua varten. Tyttövauvojen kotiutustarkastuksia tekevien lastenlääkäreiden ja kätilöiden tulisi kertoa perheille siitä, miten tärkeää on estää tyttöjen silpominen. Silpomisen uhka pitäisi osata tunnistaa niin varhaiskasvatuksessa, neuvolassa kuin koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossakin.

Vastuuta silpomisuhkaan puuttumisesta ei kuitenkaan aina tunnisteta tai haluta kantaa. Asiaa pompotellaan ammattilaiselta toiselle ja varhaiskasvatuksesta ja sosiaalipalveluista terveydenhuollolle. Samalla lapsen riski joutua silvotuksi kasvaa. Ongelmaa vaikeuttaa ilmiön tabuluonne ja kulttuurisidonnaisuus: silpomisen riskissä olevat lapset tulevat rodullistetuista yhteisöistä, jotka ovat yhteiskunnassa alisteisessa asemassa ja kohtaavat rasismia ja syrjintää. Silpomisen puheeksiotto voi tuntua vaikealta.

”Ammattilaiset saattavat pelätä syyllistyvänsä etniseen profilointiin”, Koukkula toteaa.

Puheeksioton vaikeutta voi lievittää tieto siitä, että FGM ei ole vain jonkin tietyn yksittäisen ihmisryhmän tai kulttuurin asia. Sitä on harjoitettu jo ennen valtauskontojen kehittymistä – kyse ei siis ole uskonnon sanelemasta rituaalista, vaikka sitä saatetaankin perustella uskonnollisilla argumenteilla. Ja vaikka ilmiö yhdistetään herkästi vain Afrikkaan, esimerkiksi Indonesiassa noin puolet tytöistä käy läpi silpomisen. FGM-perinnettä esiintyy yli kolmessakymmenessä Lähi-idän, Afrikan ja Aasian maassa.

Koukkula kertoo, että myös THL:n ohjeistuksissa on nostettu esiin ilmiön laaja levinneisyys. Fokuksen kääntäminen yksittäisistä ihmisryhmistä itse ilmiöön voi helpottaa sen käsittelyä.

”Jos asiakkaan tai potilaan tausta on jossakin niistä maista, jossa tiedetään harjoitettavan silpomista, hänen kanssaan voi ottaa asian ikään kuin rutiininomaisesti puheeksi.”

Kun silpominen on jo tapahtunut

Sairaanhoitaja, terveystieteiden maisteriopiskelija Fadumo Mohamed työskentelee vasta maahantulleiden alaikäisten turvapaikanhakijoiden ryhmäkodissa. Hän kohtaa työssään lapsia ja nuoria, jotka ovat läpikäyneet silpomisen jo ennen Suomeen saapumistaan. Kun silpomista ei pystytä estämään, keskitytään siihen, että lapsi tai nuori saa apua ja tukea.

”Aivan ensimmäiseksi tarvitaan hyvä kohtaaminen, luottamuksen rakentamista. Nuorilla tytöillä on kasvu kesken, ja ilmiöön liittyy paljon kulttuurisidonnaisia asioita, jotka voivat vaikuttaa esimerkiksi niin, että tytön on vaikeaa keskustella silpomisesta tai avausleikkauksesta. On hyvä, että tähän tarjotaan useita mahdollisuuksia”, Mohamed toteaa. Hän muistuttaa, että esimerkiksi avausleikkauksesta parantuminen ei ole yhden päivän asia. Nuoret naiset eivät ehkä osaa ajatella, mitä silpomisen läpikäyminen merkitsee tulevaisuuden kannalta. Kun suunnitellaan seksuaalista kanssakäymistä tai avioliittoa ja avausleikkauksen tarve tulee ajankohtaiseksi, on kuitenkin tärkeää tietää, miten prosessi etenee.

”Stigman rikkominen on tärkeää – sen kertominen, että on normaalia, jos reagoit tiettyihin juttuihin tietyllä tavalla; tämä asia vaikuttaa sinuun, ja se näkyy monin tavoin. Silpomisen kokenut saattaa esimerkiksi yhdistää terän silpomiseen, jolloin jonkin tietyn esineen näkeminen voi laukaista posttraumaattisen reaktion. Nuorelle annetaan tietoa silpomisen psyykkisistä vaikutuksista ja oikeudesta saada apua siitä aiheutuneen trauman käsittelyyn.”

Mohamed rohkaisee ammattilaisia uskaltamaan ja toimimaan ammattimaisesti – siitä huolimatta, että silvotun tytön tai naisen kohtaaminen olisi emotionaalisesti haastavaa.

”On tärkeää olla kauhistelematta tai syyttelemättä silpomisen kokenutta ihmistä tai hänen perhettään. Asiallisesti kohtaamalla voi huolehtia siitä, että luottamus viranomaisiin ja terveydenhuoltoon säilyy. Oikein kohdattu ja kuultu asiakas uskaltaa tulla ja tuoda perheensä vastaanotolle jatkossakin.”

Ylilyönti on parempi kuin laiminlyönti

Mohamed myöntää, että puheeksiotto on aina kaksiteräinen miekka.

”Se, että tulet alueelta, jossa tätä ilmiötä esiintyy, ei välttämättä tarkoita, että edes tietäisit silpomistraditiosta. Suomeen muuttaneet perheet ovat heterogeenisiä ja kotoutumisprosessin eri vaiheissa. On mahdotonta sanoa, onko tämä heille ajankohtainen kysymys, onko tradition kierre katkaistu vai tietävätkö he lainkaan koko ilmiön olemassaolosta”, Mohamed kuvailee.

”Sekin on mahdollista, että asiakas loukkaantuu tai suhtautuu negatiivisesti. Silloin on tärkeää, että ammattilaisella on silpomisesta riittävästi taustatietoa ja kykyä perustella asiallisesti, miksi tästä asiasta kysytään. Myös rakenteinen kirjaaminen on tärkeää: kun asiasta on keskusteltu ja kysytty perusteellisesti, tämän tiedon pitäisi kulkea myös muille ammattilaisille. Jos asiasta kysytään kerta toisensa jälkeen joka paikassa, ei ole mikään ihme, jos ihminen kokee sen profiloinniksi.”

Myös ylilyöntejä voi sattua. Työntekijän huoli asiakkaan olemuksesta, perheen matkustamisesta tai sanavalinnoista voi osoittautua aiheettomaksi. Lopulta aiheeton lastensuojeluilmoitus on pienempi paha kuin aiheelliseksi osoittautuneen huolen sivuuttaminen.

”Viestimme ammattilaiselle on, että asiasta kysyminen on velvollisuus. Puheeksiotto voi olla asiakkaalle myös helpotus. Kun esimerkiksi kouluterveydenhuollossa luo mahdollisuuden puhua aiheesta, niin lapsen on helpompi tarttua siihen myös myöhemmin, jos asia tulee ajankohtaiseksi.”

Silpomisen vastainen työ etenee

• Silpomisen vastainen työ on huomioitu maaliskuussa julkaistussa Istanbulin sopimuksen toimeenpanosuunnitelmassa. TEM, THL ja STM vastaavat silpomista koskevan toimenpiteen toimeenpanosta Suomessa. Sotejärjestelmässä on tavoitteena vahvistaa edelleen niiden ihmisten tukea, jotka ovat joutuneet tai vaarassa joutua kunniaan liittyvän väkivallan uhreiksi mm. silpomisen kautta.
• Silpomisen vastaiseen työhön on luotu raamit myös tuleville hyvinvointialueille. Kunnille ja hyvinvointialueille tarvitaan ohjeistus lähisuhdeväkivallan ehkäisyn koordinaatiorakenteiden ja lähisuhdeväkivallan vastaisen toiminnan järjestämiseksi. Kunnissa, joissa on paljon väestöä silpomista harjoittavista maista, tulee olla ainakin yksi ammattilainen, jolla on osaamista ja koulutus silpomisen ehkäisyyn.
• Suomen lainsäädännön päivittäminen edistyy. FGM on kriminalisoitu pahoinpitelyrikoksena, mutta kansainvälistä painetta silpomisen nimenomaiselle kriminalisoimiselle on enenevässä määrin. Oikeusministeriön nimeämä työryhmä on jatkokaudella, tavoitteenaan säätää FGM rikoslaissa rangaistavaksi nykyistä selkeämmin.
• Vuoteen 2027 mennessä FGM on saamassa diagnoosinumeron, mikä helpottaa merkittävästi kirjaamista ja tiedonsiirtoa. Silpomisen tunnistamista ja ehkäisyä edistää myös äitiyskorttiin vuonna 2017 merkitty tieto raskaana olevalle äidille tehdystä silpomisesta. Tieto siirtyy kortista edelleen sairaalaan ja syntyneiden lasten rekisteriin.

Puutu silpomisen uhkaan: neuvoja puheeksioton tueksi

• Kulttuurisensitiivinen työote ei tarkoita, ettei silpomista saisi ottaa puheeksi. Kaikenlaista kunniaan liittyvää väkivaltaa tulisi ponnekkaasti pyrkiä ehkäisemään.
• Keskustelua on hyvä käydä käsitteillä, joita asiakas itse käyttää. Silpominen voidaan kokea hyvin raakana käsitteenä, ja puhutaan mieluummin ympärileikkauksesta. Myös käsitettä ”sunna” käytetään joissakin yhteisöissä lievimmistä silpomisen muodoista, ja tämänkin termin olemassaolo on hyvä tiedostaa.
• Puheeksioton voi aloittaa esimerkiksi taustoittamalla. Asiakkaalle voi kertoa, että näissä maissa harjoitetaan ympärileikkausta ja kysyä, tunteeko hän ilmiön. Siitä voi edetä vähitellen eteenpäin: tiedätkö, että suvussasi olisi joku silpomisen läpikäynyt, onko joku sisaruksistasi ympärileikattu tai sinä itse?
• Jos herää huoli lapsesta, jonka arvioidaan olevan silpomisen riskissä, tilannetta voidaan lähteä kartoittamaan keskustelemalla vanhempien kanssa riippuen siitä, miten vastaanottavaisia he ovat.
• Jos lapsi ottaa asian itse puheeksi, vanhempien kanssa voidaan puhua, jos ei ole olemassa esimerkiksi riskiä siitä, että lasta rangaistaisiin asian esille ottamisen vuoksi. On hyvä ottaa puheeksi esimerkiksi ympärileikkauksen haitat ja laittomuus Suomessa, ihmisoikeudet ja tytön oikeus koskemattomuuteen.
• Ammattilainen joutuu ehkä kokoamaan riskikuvan monista eri elementeistä: onko neuvola- tai kouluterveydenhuollossa jäänyt ikäkausitarkastuksia väliin, onko perhe kokenut Suomen kulttuuriin sopeutumisen vaikeaksi, onko äiti, joku sukulaisista tai muista perheenjäsenistä silvottu, minkälaisena ilmiönä silpominen perheessä koetaan, suunnitteleeko perhe pidempää lomamatkaa tai onko tyttölapsi kertonut esimerkiksi hänen kunniakseen järjestettävistä suurista juhlista, joiden syy jää epämääräiseksi.
• Tilanteissa, joissa lasta ollaan selkeästi viemässä esimerkiksi seuraavana päivänä kotimaahan ympärileikkausta varten, ei enää ole syytä aikailla, vaan kutsutaan lastensuojelu ja poliisi apuun.
• Epäily silpomisen uhasta voi herätä perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa esimerkiksi vastaanottokäyntien tai tutkimusten yhteydessä. Samat toimintaohjeet koskevat kaikkia. Ympärileikatuille naisille on annettava tietoa avausleikkauksen ja korjausleikkauksen mahdollisuudesta. Tarvittaessa käytetään naistulkkia.
• Ammattilaisella pitää olla valmius käydä keskustelua ja kohdata. Asiakkaalla voi olla epäloogiseltakin tuntuvia perusteluita – säilytä kunnioittava vuorovaikutus. On yritettävä kumota uskomukset ja olettamukset faktatiedoilla. Ammattilaisen asenteella on suuri vaikutus, jotta saadaan asiakas sitoutumaan. On helpompi päästää irti haitallinen perinne, kun luotettava ilmapiiri on syntynyt.
• Moni vanhempi on itse haitallisen perinteen uhri. Kun silpomisesta kysytään ensimmäistä kertaa, nainen ei välttämättä ensimmäistä kertaa vastaa totuudenmukaisesti. Avoin puhe väkivallasta välittää siitä huolimatta viestin siitä, että tässä tilassa ja tälle henkilölle aiheesta on turvallista puhua.

Kirjallisuutta

1. Alakärppä, T. (2022). Islamin yhteydet tyttöjen sukuelinten silpomiseen nuorten somalinaisten silmin. Teoksessa Pauha, T. & Konttori, J. (toim.) Suomalaiset muslimit. Helsinki: Gaudeamus. 66-82.
2. Koukkula, M. & Klemetti, R. (2021). Tyttöjen ja naisten silpomisen (FGM) estäminen. Toimintaohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisu 16.
3. Johansen R. E. B. (2022). Discourses of change: The shift from infibulation to sunna circumcision among Somali and Sudanese migrants in Norway. PloS one, 17(6), e0268322.

Siirry Terveysportin Hoitotyön tietokantaan »

---

Terveysportti-palvelu on maksullinen. Annamme organisaatiokäytöstä mielellämme lisätietoa ja tarjouksen, terveysportti@duodecim.fi.