Dyslipidemioiden päivitetty Käypä hoito -suositus tiukentaa LDL-kolesterolin hoitotavoitteita

Suomalaisten sydänpotilaiden veren rasva-arvoja pitäisi saada alenemaan. Päivitetyssä dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksessa LDL-kolesterolipitoisuuden tavoite on suuren riskin potilailla alle 1,8 mmol/l ja erityisen suuren riskin potilailla alle 1,4 mmol/l. Suositus noudattaa eurooppalaisen dyslipidemioiden hoitosuosituksen ja eurooppalaisen valtimotaudin ehkäisysuosituksen päälinjoja, joista vallitsee laaja kansainvälinen yksimielisyys. Hoidon päätavoitteena on ehkäistä valtimoverisuonien ahtaumatautia (ateroskleroosia).

Suurentunut valtimotautien kokonaisriski henkilöllä tarkoittaa sitä, että pelkkien elämäntapaohjeiden noudattaminen ei riitä ehkäisemään valtimotauteja, kuten sepelvaltimotautia, aivovaltimotautia, ja ääreisvaltimotautia.

Tutkimustiedon perusteella keskeistä valtimotaudin ehkäisyssä on riittävän tehokas statiinihoito. Valtimotautikohtauksen jälkeen suositus on suuriannoksinen statiinihoito. Jos tällä ei päästä hoitotavoitteeseen, voidaan siirtyä yhdistelmähoitoon, jossa käytetään etsetimibiä tai mahdollisesti PCSK9:n estäjää joko statiinin ohella tai yksinään. Kela voi tietyin, tarkoin määritellyin ehdoin myöntää dyslipidemian hoidossa korvattavuuden myös uusille lääkkeille, kuten PCK9:n estäjille.

–  Valtimoterveyden kannalta meillä on turhaa kolesterolia verenkierrossa, ihmisen luonnollinen LDL-kolesterolitaso kun on 1-1,5 mmol/l. Sen enempää ei tarvita. Mutta ensisijaisesti pitäisi tehostaa erityisen suuren riskin ja suuren riskin potilaiden hoitoa. Väestötasolla on jatkuvasti tärkeää tukea terveellisten elämäntapojen onnistumista, toteaa Dyslipidemiat Käypä hoito -suositustyöryhmän puheenjohtaja, professori Timo Strandberg.

Valtimotaudin kokonaisriski arvioidaan aikuisilla joko aikaisemmin todetun valtimotaudin tai vastaavan riskin aiheuttavan sairauden (diabetes, krooninen munuaissairaus, familiaalinen hyperkolesterolemia FH) perusteella. Valtimotaudin suuren riskin potilaita ovat ne, joilla on tutkimusten mukaan vähintään kymmenen prosentin riski kuolla tai sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien kymmenen vuoden aikana.

Terveillä henkilöillä riskiä arvioidaan suomalaiseen väestöaineistoon perustuvalla FINRISKI-laskurilla.

Suomalaiset ja kansainväliset selvitykset osoittavat, että dyslipidemian, kohonneen verenpaineen ja ylipainon hoidon toteutuksessa ja tupakoinnin lopettamisessa on edelleen puutteita. Eurooppalaisilla sepelvaltimotautipotilailla tehdyt selvitykset osoittavat, että vain noin puolet potilaista on saavuttanut tavoitteen mukaisen LDL-kolesterolipitoisuuden tason. Parannettavaa on sekä elintapaohjauksessa että lääkehoidon toteutuksessa. Lihavuus ja tyypin 2 diabetes yleistyvät.

Valtimotaudin elinikäinen riski

Dyslipidemioita ovat suurentunut plasman kokonais- tai LDL-kolesterolipitoisuus tai suurentunut triglyseridipitoisuus, tai pieni HDL-kolesterolipitoisuus tai näiden yhdistelmä. Väestötasolla terveyttä edistävät lipidiarvot ovat plasman alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus.

LDL-kolesteroli laukaisee elimistön tulehdusreaktion ja monen eri tekijän vaikutuksesta valtimoseinämään alkaa kertyä plakkia, joka revetessään voi johtaa veritulpan syntyyn.

– Ihminen tulee toimeen hyvin pienellä verenkierron LDL-kolesterolipitoisuudella. Statiini vaimentaa maksan omaa kolesterolituottoa. Sen seurauksena maksasolujen LDL-kolesterolia verenkierrosta keräävien reseptorien määrä lisääntyy, ja veren LDL-kolesterolipitoisuus laskee. Näin valtimoiden seinämiin tunkeutuu vähemmän haitallista LDL-kolesterolia, ja valtimotautitapahtumien riski pienenee. Statiinia voisi kuvata eräänlaiseksi järjestyksenvalvojaksi, joka siirtää liiallisen LDL-kolesterolin pahanteosta verenkierrossa maksaan hyödyllisempiin töihin, Timo Strandberg kuvaa.

Valtimotautiriskiä olisi Strandbergin mukaan tarkasteltava enemmän elinaikaisena riskinä. Kun yhä useampi elää yhä vanhemmaksi, myös valtimotautia sairastavien määrä lisääntyy vanhemmassa väestössä, jos ehkäisyssä ja hoidossa epäonnistutaan. Toimintakyvyn heikkenemistä ja kalliita sairaala- ja toimenpidehoitoja (ohitusleikkaukset, pallolaajennukset) pitäisi pystyä estämään. Riskilaskurit rajaavat ennusteen nykyisin 10 vuoteen, mikä on nuorilla ihmisillä ja kroonisen taudin kehittymisessä lyhyt aika.

Vaikka noin 700 000 suomalaista käyttää statiineja, hoito ei toteudu optimaalisesti.

Dyslipidemioiden hoidon onnistumiseen vaikuttavat muun muassa terveydenhuoltojärjestelmä sekä yksilön oma toiminta. Strandberg korostaa valtimotautipotilaan seurannan huolellista järjestämistä. Potilaan hoidon tulisi jatkua katkeamatta erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirryttäessä.

– Koronavirusepidemian aikana on saatu myös kiinnostavaa ja hoitoon sitoutumiseen kannustavaa uutta tietoa statiinihoidon mahdollisesta lisähyödystä suuren riskin potilailla. Tällä hetkellä jo useiden seurantatutkimusten perusteella statiinia käyttävillä on ollut parempi ennuste covid-19-taudissa, Strandberg sanoo. Satunnaistettuja tutkimuksia tästä on meneillään.

Pääkohdat: 

  • Dyslipidemioiden hoidon päätavoitteena on ehkäistä ateroskleroottista valtimotautia. 
  • Hoidon tärkein peruste on arvio suurentuneesta valtimotautien kokonaisriskistä. 
  • Elämäntapahoito (primaarinen ehkäisy) on aina ensisijainen keino henkilöillä, joilla ei ole ollut verisuonia ahtauttavan sairauden (ateroskleroottinen sairaus) oireita.  
  • Lääkehoito kohdistetaan yleensä niihin, joilla valtimotaudin kokonaisvaara on suuri elämäntapamuutoksien toteuttamisen jälkeenkin. Statiinihoito aiheuttaa haittoja vain noin viidelle prosentille potilaista.  
  • Sekundaarisella ehkäisyllä pyritään estämään jo syntyneen sairauden pahenemista tai uusia sairauskohtauksia. Tämä yleensä edellyttää elämäntapahoidon lisäksi myös lääkehoitoa.  
  • Primaari- ja sekundaariprevention välinen raja on liukuva, koska oireettomilla voi olla yhtä suuri tai suurempikin valtimotautitapahtuman riski kuin jo sairastuneilla. 
  • Sydäninfarktipotilaista kuolee ennen sairaalaan pääsyä 25–30 prosenttia, jolloin sekundaariprevention hyödyt jäävät saavuttamatta. 

Tutustu päivitettyyn Dyslipidemioiden Käypä hoito -suositukseen.