Työterveyslääkäri

Millaiset potilaat kuuluvat ortopedian poliklinikalle?

Työterveyslääkäri
2012;30(2):21-23
Janne Lehtinen ja Raine Sihvonen

Tarjonnan kasvaminen on johtanut kysynnän lisääntymiseen ortopediassa. Parantuneet diagnostiset menetelmät, nopea hoitoon pääseminen ja kevyemmät menetelmät ovat osaltaan madaltaneet ortopedisten konsultaatioiden rajaa. Samalla kuitenkin uusin tutkimustieto haastaa monet jopa rutiininomaisiksi muodostuneet hoitomuodot. Lisääntyneen kuvantamisen informaatio ei aina palvele kliinisesti merkittävää diagnostiikkaa, ja toisaalta käytetään hoitoja, joista ei ole mitään näyttöä. Jos ortopedian poliklinikoille ohjataan sinne kuuluvat potilaat, saavat nämä nopeammin kliinisen diagnoosin ja tarvittavan ortopedisen hoidon. Alla esitämme nykyiseen tutkimustietoon perustuvat hoitolinjaukset yleisimmistä vastaanotolla esiintyvistä tuki- ja liikuntaelinongelmista.

Olkaongelmat

Olkakivun insidenssi on lisääntynyt ja siitä on tullut selkäoireiden jälkeen toiseksi yleisin tuki-ja liikuntaelinongelma. Suomessa olkakipua esiintyy 5 %:lla yli 30-vuotiaista. Kyseessä on nimenomaan ei-traumaattisen olkakivun yleistyminen, jonka esiintyvyyshuippu on 50 vuoden iässä. Adhesiivinen kapsuliitti eli jäätynyt olkapää tässä ikäryhmässä on hyvä esimerkki oireesta/tilasta, joka parantuu itsestään eikä vaadi ortopedin arviota. Nuoremmissa ikäryhmissä taas ei-traumaattista instabiliteettia tulee konservatiivisesti kattavasti hoitaa ennen ortopedille lähettämistä.

Traumaattisen olkakivun hoidossa operatiivisesta interventiosta on näyttöä nivelside- ja jännevammoissa. Näissä tiloissa olkanivelen vauriot ja diagnostiikka ovat yksiselitteisiä. Selvän vamman ollessa kyseessä on ortopedin konsultaatio useimmiten oikea ratkaisu. Vaikkakaan kaikki vammat eivät johda operatiiviseen hoitoon, on alkuvaiheen oikea diagnoosi ja siihen perustuva suunnitelma olennaista potilaan toipumisen kannalta.

Atraumaattisen olkakivun diagnostiikassa anamneesi ja status ovat keskeiset menetelmät. RTG-kuva poislukien kuvantamistutkimuksia tarvitaan ainoastaan harvinaisemmissa ja epäselvissä tapauksissa kliinisen diagnostiikan tukena. Atraumaattisissa kiputiloissa voi taustalla olla varsin monia syitä, mutta useimmiten se on rasitukseen liittyvää, kiertäjakalvosimen dysfunktion ja degeneraation aiheuttamaa.

Pinneoireyhtymä

Puhtaan pinneoireyhtymän (impingement) diagnostiikka on äärimmäisen hankalaa. Subacromiaalisen kivun pystyy varmistamaan onnistuneella subacromiaalisella puuduteinjektiolla, mutta kiertäjäkalvosinjänteiden yläpinnan vauriot, AC-nivelen ja hauisjänteen oireet ovat sekoittavia tekijöitä. Toisaalta yliliikkuvan olkanivelen lievä instabiliteetti voi johtaa "pinnelöydöksiin". Kuvantaminen ei helpota diagnostiikkaa, joskin röntgenkuva tulee muistaa olkapään perustutkimuksena. Atraumaattisen "pinnekivun" selvittely UÄ- tai magneettikuvauksin ei ole perusteltua.

Viimeisen reilun vuosikymmenen aikana on saatu muutamia leikkaus- ja konservatiivista hoitoa vertailevia tutkimuksia pinneoireyhtymän hoidosta. Kaikissa tutkimuksissa potilaat ovat pääsääntöisesti parantuneet hyvin. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole osoitettu merkittävää eroa leikkaus- ja konservatiivisen hoidon välillä. Yhteenvetona voidaan todeta suurimman osan olkapään pinnepotilaista parantuvan kohtuullisessa ajassa hoitomuodosta riippumatta. Näin ollen turhia leikkausresursseja ei tule käyttää hyvänlaatuisen vaivan hoitoon. Hoitotuloksen pysyvyydestä alkaa olla myös kohtuullista näyttöä. Näin ollen konservatiivisella hoidolla parantumattomia potilaita ei kannata pääsääntöisesti leikata – nämä potilaat eivät luultavimmin parane leikkauksellakaan. Impingement-potilasta ei siis pääsääntöisesti tarvitse lähettää ortopedille vaan osaavalle fysioterapeutille.

Kiertäjäkalvosimen degeneraatio ja atraumaattiset jännerepeämät

Kiertäjäkalvosimen degeneraation on todettu yleistyvän merkittävästi 50 ikävuodesta lähtien, siten että oireettomista yli 60-vuotiaista on 20 %:lla ja yli 70-vuotiaista 40 %:lla kiertäjäkalvosimen totaalirepeämiä. Ultraäänella etsityistä kiertäjäkalvosimen totaalirepeämistä yli 60-vuotiasta 1/3 osoittautui oireiseksi – 2/3 oli oireettomia. Atraumaattisen olkakivun taustalla on siis todennäköisesti useimmiten kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä yli 60-vuotiaalla potilaalla. Kiertäjäkalvosimen degeneraatio näyttelee merkittävää osaa myös hieman nuoremmissa ikäluokissa, joissa ei ole instabiliteettiongelmaa eikä toisaalta vielä nivelkulumaa. Olkaoireiden kehittymisestä kiertäjäkalvosindegeneraation myötä ei ole pitkäkestoisia seurantatutkimuksia. Kuitenkin uusimpien tutkimusten mukaan jo olemassa olevat degeneratiiviset jännevauriot pysyvät oireettomina suurimmalla osalla potilaista pitkässäkin seurannassa.

Ennen olkakirurgian huimaa kehitystä 80-luvulla ja sittemmin olkapään artroskopian kehitystä 90-luvulla vanhempien ikäluokkien atraumaattisia olkakipuja ei juuri hoidettu kiertäjäkalvosimen jännekorjauksilla. Atraumaattista olkakipua ei aiemmin merkittävästi leikattu nuoremmillakaan ihmisillä. Atraumaattisten repeämien leikkaushoidosta on varsin marginaalinen näyttö osana isompia tutkimussarjoja. Leikatuista potilaista merkittävä osa saa kuitenkin lyhyissä seurannoissa hyödyn. Toisaalta konservatiivinen hoito tai hoitamatta jättäminen ovat johtaneet kohtuullisiin tuloksiin. Parhaillaan sekä kotimaassa että ulkomailla on käynnissä korkeatasoisia konservatiivisen ja operatiivisen hoidon vertailututkimuksia degeneratiivisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoidosta. Käytettävissä olevan tiedon perusteella leikkaushoito ei atraumaattisessa olkakivussa ole ensimmäinen vaihtoehto, vaikka potilaalla olisi jännevaurio. Atraumaattista jännevauriota ei siten ole kiire lähettää ortopedille.

Selkäongelmat

Suurin osa selkävaivoista hoidetaan konservatiivisesti. Ortopedian poliklinikalla tehdään leikkausarvio, mutta kuntoutustoimenpiteet tehdään muualla joko fysioterapeutin tai fysiatrin toimesta. Jos selkäkipu jatkuu yli kuukauden tai on toistuvia kipujaksoja, on syytä ottaa lanneselän röntgenkuva. Magneettikuvaus on tarpeellinen, jos kliinisten oireiden takia harkitaan leikkausta. Ylipaino on merkittävä riskitekijä leikkauksessa, joten kaikille ylipainoisille selkävaivaisille suositellaankin painonpudotusta. Mitä korkeampi potilaan BMI on, sitä tiukemmat leikkauskriteerit ovat. Jos BMI on yli 35, leikkaukseen lähdetään vain vitaali-indikaatioin. Näitä potilaita ei tule ortopedille lähettää "leikkausarvioon".

Lumbago eli noidannuolityyppinen kipu alkaa äkillisesti ja aiheuttaa harvoin säteilykipua alaraajoihin. Lumbago hoituu kipulääkityksellä, ja useimmiten aktiivinen liikunta (kävely, uinti jne.) helpottaa kipua. Alaselkäkipu, johon ei liity jalkojen säteilyoireita, johtuu usein degeneratiivisesta selkäsairaudesta eli välilevymadaltumista ja/tai luisten rakenteiden kulumasta. Sen hoito on periaatteessa aina konservatiivista, eli kipulääkitys ja aluksi opastettu ja myöhemmin omatoiminen fysioterapia. Pelkkää alaselkäkipua ei käytännössä pysty koskaan helpottamaan leikkauksella – ortopedia ei tarvita.

Välilevyn pullistuma aiheuttaa potilaalle joskus hankalankin säteilykivun alaraajoihin. Jos potilaalla on säteilykipua ja herää epäily välilevyn pullistumasta, voidaan potilasta hyvin seurata työ/perusterveydenhuollon toimesta 2–3 kk. Nopeasti etenevien neurologisten puutosoireiden ilmaantuessa pitää harkita potilaan lähettämistä ensiapuun. Fysioterapian ja kipulääkityksen ohella liikunta helpottaa usein kipuja. Jos säteilykipu ei hellitä 2–3 kuukaudessa, voi laatia lähetteen ortopedian poliklinikalle.

Spinaalistenoosi on väestön vanhetessa yleistyvä vaiva. Tyypillisimpiä oireita on selkä- ja alaraajakipu, jalkojen puutuminen ja spinaalinen katkokävely. Lannerangan röntgenkuvassa on usein nähtävissä kulumamuutoksia, välilevyn madaltumia ja/tai nikaman siirtymiä.  Hoito on pitkälle konservatiivista eli kipulääkitys ja fysioterapia. Ylipaino pahentaa vaivoja. Lähetettä ortopedian poliklinikalle voi harkita, mikäli aktiivisesta, riittävän pitkästä (ad 6 kk) kuntoutuksesta ja tarpeen mukaan painonpudotuksesta ei ole apua vaivoihin.

Polviongelmat

Vammat vaativat useimmiten ortopedin arvion – erityisesti mikäli lyhyt seuranta ei röntgenkuvauksen jälkeen johda toipumiseen, joudutaan harkitsemaan magneettikuvausta tai kyseessä on veripolvi.

Nivelrikko

Suurin osa polven oireista johtuu polven degeneraatiosta eli alkavasta nivelrikosta ja/tai kierukan repeytymisestä, jotka itse asiassa ovat saman "taudin" eri ilmenemismuotoja. Degeneratiivinen (ei-traumaattinen) polvivaiva alkaa yleensä itsestään, rasituksen jälkeen tai pienienergisen nitkautuksen jälkeen. Taudinkulku on vaihtelevaa, ja tärkein oire on polven sisä(tai ulko)reunalla tuntuva kipu, joka provosoituu kompressiossa (fleksiossa) ja nivelraon palpaatiossa. Yleisimmin oire helpottaa akuutin pahenemisvaiheen jälkeen 2–4 kuukaudessa. Tämä aika on otollista hyvälle konservatiiviselle hoidolle: lihasharjoittelu, painon hallinta ja tarvittaessa kipulääkitys. Mikäli oire ei helpota, kannattaa polven tilanne varmistaa röntgenkuvauksella. Jos havaitaan luupiikkejä ja/tai selvä nivelraon kaventuminen, on kyseessä nivelrikko. Tällöin hoito on akuutin vaiheen jälkeenkin konservatiivinen; artroskopiasta ei ole hyötyä nivelrikkopolven oireisiin. Mikäli kuvassa ei havaita nivelrikkoa, eikä polvioire asetu hyväksyttävälle tasolle 3–6:n kuukauden hyvällä konservatiivisella hoidolla, voidaan harkita ortopedin konsultaatiota.

Kierukkavauriot

Potilaat, joiden röntgenkuvassa ei ole artroosia ja oireen taustalla epäillään kierukkarepeämää, paranevat pääosin riittävän oireettomiksi konservatiivisella hoidolla. Tähystyskirurgiaa ei tarvita kuin pienelle osalle potilaista eikä koskaan ennen hyvin toteutettua konservatiivista hoitoa. Lisäksi pitää muistaa, että degeneratiivinen kierukkarepeämä on yleinen löydös myös oireettomassa polvessa (n. 50 %:lla yli 50-vuotiaita). Oireen taustalla onkin yleisimmin alkava rustojen ohenema ja lisääntynyt kuormitus eikä kierukan repaleisuus, vaikka sellainen magneettikuvassa todettaisiinkin.

Nilkka, jalkaterä ja akillesjänne

Tuoreessa nilkan nyrjähdyksessä suositellaan tarvittaessa alkuun ortoosia tai kipsiä 2 viikoksi, jos jalka on kovin kipeä. Vapaa varaus ja tukevoittavien lihasharjoitteiden ohjaus aloitetaan kivun lievityttyä. Leikkaushoitoa voidaan harkita, jos nilkka jää löysäksi tai kipuilevaksi asianmukaisesta pitkäkestoisesta kuntoutuksesta huolimatta.

Ensisijaisesti konservatiivisesti hoidettavia ovat alkuvaiheen vaivaisenluu ja jalkapöytäkipu, joihin jalkaterää vahvistavilla lihasharjoitteilla saadaan apua. Spesifeistä diagnooseista hankinnallinen latuskajalka hoidetaan vahvistavat harjoitteiden lisäksi tukipohjallisilla. Keski- ja takajalkaterän nivelrikon leikkaushoito on kivun hoitoa – ensin siis kipulääke ja tarvittaessa tukipohjalliset.

Akillestendiniitti ja plantaarifaskiitti ovat yleisiä konservatiivisesti hoidettavia ongelmia: eksentriset lihasharjoitteet, kantakorotus kenkään, venytykset, oiretta lievittävät apuvälineet (esim. Air Heel). Kivun jatkuessa pitkään on mietittävä, mistä se johtuu. Fysioterapeutti voi arvioida, onko esim. kehittymässä latuskajalka, jolloin tukipohjallinen voisi helpottaa oiretta.

Kun tehdään lähete ortopedian poliklinikalle diagnostiseen tai leikkausarvioon, nilkka- ja jalkaterävaivaisilta tulee olla otettuna röntgenkuvat kuormitettuna, jolloin todellinen virheasento tulee esiin (esim. hallux-kulma).

Yhteenveto

Kokonaisuudessaan voidaan todeta trauma-alkuisten kiputilojen eli selvien vammojen synnyttämien kiputilojen ja toiminnallisten ongelmien kuuluvan ortopedian erikoislääkäreille. Työikäisellä väestöllä näiden tutkimuksissa ja hoidossa ei tule myöskään viivytellä. Toinen ortopediseen polikliiniseen arvioon kuuluva potilasryhmä ovat diagnostiset ongelmat, joissa anamneesi, status ja röntgenkuvaus eivät tuo selvyyttä potilaan TULE-ongelmaan. Jatkokuvantaminen ja diagnostiikka kuuluu ortopedian erikoislääkärille. Jos ortopedian poliklinikkaa ei kuormiteta degeneratiivisilla, ensisijaisesti konservatiivista hoitoa vaativilla TULE-ongelmilla, saavat tutkimusta ja hoitoa tarvitsevat potilaat avun nopeammin.

Lähteet saatavissa kirjoittajilta.

Janne Lehtinen
ylilääkäri, dosentti
ortopedian yksikkö
Hatanpään sairaala, Tampere
janne.lehtinen@tampere.fi
Raine Sihvonen
apulaisylilääkäri, LL
ortopedian yksikkö
Hatanpään sairaala, Tampere